
长沙市参保大学生异地就医直接结算登记备案表
| 姓名 | 性别 | 申请日期 | 年月日 | ||
| 身份证号码 | 联系电话 | ||||
| 就读学校 | 保险职业学院 | ||||
| 家庭住址或实习地址 | |||||
| 备案原因 | |||||
| 学校意见 | 情况属实。 (学校加盖公章) 2020年月日 | ||||
| 医保经办机构经办人 | 经办日期 | ||||
备注:
(1)异地就医直接结算对象:1、假期在家庭所在地住院的大学生;2、实习期间在实习地住院的大学生;3、特殊情况需在家庭所在地住院的大学生;4、经家庭所在地三级医院开具转诊证明后转往异地住院的大学生。
以上家庭所在地和实习地指所在地地级行政区域内(直辖市除外)。
(2)大学生异地就医直接结算备案流程:大学生异地就医直接结算应在异地就医之前办理就医直接结算登记,由大学生向所属学校提交异地就医直接结算备案申请,学校审核盖章后将名单报市医保城乡居民医保科。
(3)此表在“大学生医保政策咨询”群或社人局官方网站下载。
(4)登记备案有效期至毕业至毕业年度。
(5)省外异地就医直接结算的大学生必须有社会保障卡。
(6)咨询电话:0731-84907606。
文件下载:
长沙市参保大学生异地就医直接结算登记备案表(空表).doc