| 9.5 人寿保险核保原理与实务 |
| 9.5.1 人寿保险核保原理概述 |
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核保,又称风险选择,是指保险公司根据保险标的的不同风险水平进行审核、筛选、分类,以决定是否签发保单以及如何签发保单的过程。其过程分为两个方面:选择与分类。选择是保险公司评估每件投保单申请并确定被保险人风险程度的过程。分类是将被保险人分配到期望损失概率与其最接近的被保险人一组。保险公司之所以进行风险选择,是因为其所面对的投保保险标的的风险水平客观上存在着差异,为了对被保险人公平起见,不同风险水平的被保险人应该缴纳与其风险水平相对应的保险费。保险公司核保的结果是对投保单做出承保或拒保的决定,对于承保的保单,是按标准费率承保还是附带相应的条件承保,应视被保险人的风险状况而定。一旦做出承保或拒保的决定,保险公司应即时通知投保人并收取保费和缮制保单。
寿险公司的核保师进行风险选择的意义或目标是:
(1)保证寿险合同的公平性。不同风险的被保险人应按不同的保险费率或保险条件进行承保。
(2)防止逆选择。保证保险公司的持续稳定经营并能从中获利。
(3)有利于代理人销售的原则。核保过程和费率收取要清楚明了,便于被保险人理解并配合支持,利于保险业务的开展。
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| 9.5.2 人寿保险核保风险因素及其分析 |
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1.健康因素
(1)年龄。在寿险核保中,年龄是决定承保费率和是否承保的最为重要因素。
(2)性别。通常情况下,女性的平均预期寿命要高于男性的,因此同样年龄但不同的性别的被保险人采取的费率是不同的。
(3)体格。体格是遗传所致的先天性体质与后天各种因素的综合表现。
(4)既往病史。核保员要根据投保单和健康告知书等资料详细了解客户的既往病史,如果被保险人有住院史,应当查看其病历和住院记录,必要时要进行抽查体检或生存调查,以避免逆选择的产生。
(5)个人现有疾病。包括客户投保时告知正患疾病和体检时发现的疾病并针对性地采取不同的承保措施或拒保。
(6)家族病史。主要是了解准保户的父母兄弟姐妹的健康状况,必要时还要扩大范围,了解其祖父母和外祖父母的相关情况,以了解是否存在遗传性疾病或家族的特殊健康情况。
2.非健康因素
(1)职业。不同职业所代表的风险程度是不一样的,职业按其危险程度可分为事故危险职业、健康危险职业、工作环境危险职业三类。针对不同的职业类别,保险公司应收取不同的保险费,职业变更时,费率同时进行调整。
(2)生活习惯。
1)吸烟。吸烟会严重地影响身体健康状况。据统计,吸烟致死的人数几乎为交通事故的10倍。
2)酗酒。喝酒轻度通常认为是正常的,但对某些职业除外,酗酒严重则可能引起肝硬化等健康风险及行为不端,因此保险公司应区别对待。
3)药物滥用。对于吸毒者,一般予以拒保,其他一些非医疗目的的反复、大量地使用一些具有依赖性的药物如兴奋剂等,也会带来严重的健康危害。
(3)业余爱好。对于那些爱好登山、攀岩、潜水等危险性运动的被保险人要注意承保条件,应收取更多的附加保费或将这些活动列为除外责任。
(4)兼职情况。兼职者一般处于过分紧张状态,其危险性高于无兼职者。
(5)生活环境。生活环境通常与收入和生活状况相关,同时亦与教育程度、家庭成员、社交环境是否复杂相关。
3.道德或心理因素
(1)投保动机。投保动机是否纯正可以从以下几方面来进行衡量:
1)选择的保险种类。如果选择保险保障大而保费低的保单,一般逆选择的状况较严重。
2)投保时间。短期内陆续多次投保或增加保额者,动机未必纯正,多是对自己健康状况无信心者或财务状况出现问题等原因造成的。
3)主动投保者。对于主动投保者应认真审查其投保动机。
4)跨区域投保者。对于不在自己居住或工作的区域就近投保而又无合理原因的人应提高警觉。
5)催促保单生效者。
(2)保费缴纳方式。一般来说,趸缴方式下危险相对小些,年缴其次,如果投保人坚持以月缴方式投保高额保险,尤其是有保费豁免和意外事故加倍给付的险种,核保人员应认真审核调查。
(3)受益人指定。
(4)可保利益。注意评估每个申请人在可能损失中的可保利益及大小。
4.财务因素
(1)个人现有收入。它直接决定了投保人的缴费能力和可保利益大小的重要因素,同时也应关注投保人的潜在收入状况。
(2)保费支付能力。一般情况下,投保人最多可用总收入的20%购买保险。
要了解上述相关因素的情况,寿险核保师可从下列资料中获取相关信息:
(1)投保单。包括保险合同当事人、关系人的相关情况,投保险种及保费缴纳与保险金领取,被保险人的健康告知等信息。
(2)体检报告书。根据投保书的内容,有的申请人会要求进行体检,通过不同的体检等级来确定其风险状况。体检的等级通常与被保险人的年龄、保额有关。体检报告书通常包括三个方面的内容:
1)被保险人对体检医师的书面健康陈述;
2)医师对被保险人进行体检结果的记载;
3)体检医师对被保险人的综合健康评价。
(3)代理人报告。通常要求代理人填写业务员报告书,对其展业过程进行详细陈述。
(4)医生报告书。当核保师需要了解更多的被保险人的健康信息时,可要求医生报告书,并对有既往病史的客户,查看其病历报告,调取病历摘要报告书。
(5)调查报告。若核保师需要了解被保险人更多的健康状况以外的情况,如职业、品行、习惯、经济状况等,可通过实地考察来进行了解或证实,一般对于高额保单可进行生存调查。
(6)医疗信息中心。在美国,寿险公司核保的另一个信息来源是同业健康信息中心,它是由多家寿险公司组成的一个非营利机构,成员可以利用该中心的档案来核实被保险人的健康状况。
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| 9.5.3 人寿保险核保环节与流程 |
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核保的过程就是保险人对保单申请人的风险状况进行评估、选择与分类的过程,一般可分为下列阶段。
1.业务员初审(第一次风险选择)
(1)面晤。在面晤过程中了解投保动机,引导投保人如实填写投保单及健康告知书与声明书。
(2)观察。详细观察准客户的健康状况及生活环境。
(3)询问。通过询问发解准客户的家庭情况、职业、财务状况、婚姻史、既往病史等。
(4)报告。如实填写业务员报告书。
2.体检核保(第二次风险选择)
(1)必须采用体检核保的几种情况:
1)投保时如实告知健康存在问题的;
2)低保费高保额的保单;
3)年龄较大申请投保健康保险或定期寿险的;
4)因职业、嗜好等因素需加征特别保费的。
(2)体检核保的内容和程序:
1)体检医师听取被保险人的告知;
2)进行身体检查,此时应注意核对身份;
3)完成体检报告,对被保险人的健康状况做出综合评价并提出核保建议。
3.核保人员核保(第三次风险选择)这一过程包括下列步骤:
(1)初步审核。根据保险公司的投保规则对投保单、业务员报告书、体检报告书等资料进行审核,看是否符合承保条件或需要增加收集什么资料或信息。
(2)进一步收集资料。对投保金额巨大或者告知有遗漏或者核保人员有疑问的保单,进行进一步的资料收集。
(3)医务查定与事务查定。医务查定包括:① 查阅健康告知书、保险金额和年龄,决定体检项目并指定体检或者索取病历及相关证明资料;② 审核体检结果及体检医师报告,根据医务查定标准进行查定计点,并据此将被保险人分为标准体、次标准体和延期承保等几种情况。
事务查定包括:① 查定以往记录,审核其是否有以往投保或拒保等情况,若有则将档案材料调出进行审核,同时调查其是否在其他保险公司有相关投保记录。② 审核保险金额和投保人、被保险人年龄,看是否符合条件,需要体检的应尽快安排体检。③ 审核投保单中各项问题是否回答完备及符合公司要求,对有所遗漏或模糊的应安排补充收集。
(4)核保决定。在这一阶段,一般有快速核保和电脑核保之分,根据上述资料,由核保人员对准被保险人进行风险评估,做出核保决定。对小额的简单的保单可采用快速核保,电脑核保则是指使用自动化系统进行简单核保,符合电脑程序和公司标准的则自动签单。
4.生存调查(最后一次风险选择)
生存调查是指保险人为保证经营的稳定性,在承保前和承保后,对被保险人的健康状况、财务状况及投保动机等实施的全方位调查。
生存调查的方法包括:
(1)直接调查。通过走访和面见投保人或被保险人来了解相关情况,常由业务员实施。
(2)间接调查。通过向第三者如同事、邻居等作调查来进行了解,通常由保险公司的生存调查人员实施。
(3)委托调查。委托专业机构来进行调查,通常对于那些高额保单或直接、间接调查有困难的保件实施。
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| 9.5.4 人寿保险核保结果分析与处理 |
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核保的评估与分类有其确定的基本原则与因素,保险公司的核保体系直接影响到基于这些原则的结果,不同的保险公司其承保能力与承保方式可能会有一定的差别。
一般来说,核保规则包括:
(1)投保规则。它是保险公司为了控制风险而制定的在投保人投保寿险时应遵循的规则,保险公司限制的内容主要包括保额的限制、年龄的限制、附加险的投保规定和特殊的投保规则等。
(2)免验体规则。对符合某些规定的投保申请,保险公司可以免体检进行承保。
(3)体检规则。保险公司对不同保额、年龄和健康状况的准被保险人分别实施不同的体检标准。
当被保险人的相关信息收集完整后,核保人员根据这些信息和上述核保规则对投保件进行评估和分类,并将其分为:
(1)标准体。也就是可按平均死亡风险和标准费率进行承保的对象。
(2)完美体。这一群体的对象比标准体的死亡风险更低,保险公司可以收取更加低的保费。
(3)次标准体。这一群体对象的死亡风险要高于平均值,必须要按不同的方法来进行特殊承保。
(4)延期体。当被保险人的危险程度不明确或不确定,无法进行准确合理的风险评估时,核保人员常采取暂不予承保即延期处理的方式。
(5)拒保体。该群体的死亡风险过大,保险公司拒绝承保。
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| 9.6 人寿保险理赔原理与实务 |
| 9.6.1 寿险理赔原理概述 |
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寿险理赔,又称核赔,是指当被保险人发生寿险保单所约定的保险事故,向保险人提出索赔申请和相关索赔资料后,经保险人审核、调查并做出赔付或拒赔的行为。
1.寿险理赔的基本原则
(1)重合同守信用的原则。保险人应依据保险合同的约定进行理赔,不得无故拒赔或进行不合理赔付。
(2)实事求是的原则。保险人应本着从实的原则来进行保险核赔,而不能仅考虑自身的经济利益而损害被保险人或受益人的权益,遇到复杂赔案时应根据实际情况进行灵活处理。
(3)主动、迅速、准确、合理的原则。保险人在收取保险费后就承担了保险事故发生后的理赔义务,因此当保险事故发生时,保险人应主动、迅速地采取行动,并客观、准确、合理地估算理赔金额,及时将保险金给付给受益人。
2.寿险理赔的时效问题
保险人对保险事故的发生要承担给付保险金的责任,同时被保险人或受益人也应承担保险事故发生的通知义务,只有及时通知了保险人才有利于保险人展开调查和准确的核赔。因此,我国的《保险法》在第2十七条明确规定:
“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭。”
3.寿险理赔的特殊性
与财产保险和其他非寿险险种比较起来,寿险理赔具有自身的特殊性:
(1)寿险保险金给付的确定性。寿险合同一般是定额给付,只要约定的保险事故发生,保险人不得就保险金额进行增减。
(2)寿险理赔不适用损失补偿原则。由于人的生命是无价的,因此不存在损失金额的衡量与补偿问题,自然寿险理赔中对由损失补偿原则派生出来的比例分摊原则和代位追偿原则同样不适用。
(3)寿险理赔中不存在对施救费用进行补偿的问题。被保险人发生疾病、意外等原因而造成的死亡所导致的医疗费用、救治措施等虽然是合理的、必要的支出,但不能要求保险人承担,保险人也仅对合同约定的给付金额进行给付而不承担其他费用。
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| 9.6.2 寿险理赔环节与流程处理 |
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通常情况下,寿险理赔要经历下列流程:接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档七个环节。
1.接案
接案是指被保险人发生保险事故后,保险接受客户的报案和索赔申请的过程。
(1)报案。投保人、被保险人、受益人自其知道保险事故发生后应及时通知保险人。
报案的方式可以采取口头通知、电话通知或书面通知,同时应填写或补交保险事故通知书。
报案的内容包括保险事故发生的时间、地点、原因、经过及相关情况,被保险人(当事人)姓名、身份证号、保险单号、投保险种和日期,报案人的姓名、联系方式等。
保险人的接案要求包括:接案人员要准确记录报案时间;引导和询问报案人以便掌握更多的案情;准确设定报案编号,确认出险人身份。接案人员应根据所掌握的案情,依相关理赔规定判断案件性质以及是否需要采取适当的应急措施,并在《报案登记表》中注明。对于应立即展开调查的案件,如预计赔付金额较大或社会影响较大的,应尽快通知理赔主管及调查人员展开调查;对于应保留现场的案件,应通知报案人采取措施维护现场。
(2)索赔申请。索赔是受益人在保险事故发生后向保险人请求按合同约定进行给付的行为。
寿险索赔申请人应由保单载明的身故受益人提出申请,没有指定受益人的,则由被保险人的法定继承人提出,若受益人或继承人无民事行为能力,则由其法定监护人提出。生存保险金的索赔申请只能由被保险人本人提出,若被保险人为无民事行为能力人,则由其法定监护人提出。
寿险索赔的举证责任一般由受益人负责提供索赔时所需的单证,保险人应明确向受益人说明应提供单证的名称和种类。
2.立案
立案是指保险公司的理赔部门受理客户索赔申请并按公司相关规则对索赔案件进行登记和编号的过程,以使案件进入正式处理阶段。
(1)索赔资料的提交。索赔申请人应填写《索赔申请书》并提交相关的单证资料。若委托他人代为办理,还需提交委托代理的授权委托书。
(2)索赔资料受理。保险公司在收到索赔申请书后一般在3日内对索赔资料进行审核,并分别做出以下处理:单证齐全且符合立案条件的,予以立案;不符合立案条件的,不予立案并将决定及理由及时采取书面方式通知申请人,退还原始单证;单证不全的,书面通知申请人补交,待资料符合要求后再行立案。
(3)立案条件。包括:保险合同责任范围内的保险事故已经发生;出险人是保单上载明的被保险人;保险事故发生在保险合同的有效责任期内;索赔申请在索赔时效内提交;提交的相关单证符合要求。
(4)立案处理。对符合立案条件的索赔申请,保险人应及时进行立案登记,生成赔案编号,记录立案时间、经办人等情况,并将所有资料归档后移交下一环节进行处理。
3.初审
初审是理赔人员对索赔申请案件的性质、合同的有效性、索赔材料等进行初步审核的过程。
(1)案卷移入登记。初审人员接收案卷后应进行移入登记,记录所接案件的报案号、初审人员的姓名、代码及接案时间。
(2)审核保险合同的有效性。初审人员根据保险合同原件、最近一次的缴费凭证等资料来判断申请索赔的保险合同在出险时是否真实有效,特别是出险前后是否有中止复效或其他变动申请的情况。
(3)审核出险事故的性质。初审人员应审核出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内,是否是责任免除中的情形等。
(4)审核事故证明材料是否完整、有效。包括判断出险的事故类型、证明材料是否完整齐全、证明材料是否具备法律效力等。
(5)审核出险事故是否需要理赔调查。根据上述步骤,初审人员判断该案件是否需要进行理赔调查,对于需要进行理赔调查的案件,提出初审意见并缮制《理赔调查通知书》,提示调查重点并移交调查人员,等待调查结果出来再提出意见;对于无须理赔调查的,出具初审意见后移交理算人员。
4.调查
调查是指对保险事故进行核实和查证的过程,它对理赔处理结果有着决定性的影响。
(1)调查的原则。包括实事求是的原则,迅速、准确、全面的原则,双人查勘的原则,回避原则,调查过程中禁止做出任何承诺的原则等。
(2)调查的依据。包括有关保险合同的内容,被保险人、受益人的情况,保险事故的疑难点,理赔申请文件是否有效等。
(3)调查的方法。包括现场查勘、调查询问、聘请专业机构鉴定等方式。
5.理算
理算是指理算人员对索赔案件做出给付、拒付、通融赔付、豁免处理和对给付保险金金额进行计算的过程。理算人员根据出险合同以及类别进行理赔计算并缮制《理赔计算书》与《理赔案件处理呈报表》。
(1)给付理算。对于应正常给付的索赔案件,按保险合同的约定进行保险金给付,应补交保费及利息或归还贷款及利息的,应进行相应的扣除。
(2)拒付理算。对不应进行给付的案件,做出拒付确认并记录原因及意见,对于因此而引起保险合同终止的,如果按约应退还保费或现金价值、归还贷款及利息的,应计算出具体金额;对于合同继续有效的进行注明并将合同置于继续有效状态。
(3)通融赔付。对一些需要进行通融赔付的案件,理算人员做出相关通融赔付金额的确定意见。
(4)豁免保费计算。对于该类案件,理算人员做出豁免确认并将保险合同作“已理算且保费豁免”的处理。
6.复核审批
(1)复核。复核的内容有出险人的确认、保险期间的确认、出险事故原因及性质的确认、保险责任的确认、证明材料完整性与有效性的确认、理赔计算准确性与完整性的确认等。
(2)审批。已复核的案件根据保险公司的相关规定逐级呈报给有相应审批权限的主管进行审批,并根据审批结果进行相应处理。
7.结案归档
(1)结案。结案人员根据复核人员送交的理赔案卷的批示进行不同的处理:
1)给付案件的处理。对继续有效的合同,缮制《批单》一式二份,一份附贴在合同上,交还客户以明示,另一份归档;同时缮制《理赔领款通知书》寄送申请人并将合同作“已结案且合同继续有效”处理。对于终止的保险合同,缮制《理赔领款通知书》寄送申请人并注明保险合同效力终止的原因,同时将保险合同作“已结案且合同终止”处理。
2)拒付案件的处理。对继续有效的合同,缮制《拒赔通知书》寄送申请人并注明拒赔原因和提示申请人取回相关材料,同时将保险合同作“已结案且合同继续有效”处理。对于效力终止的合同,缮制《拒赔通知书》寄送申请人并注明拒赔原因及合同效力终止的原因,如有退还款项的,同时在通知书中注明应退款项,将保险合同作“已结案且合同终止”处理。
3)豁免案件的处理。对豁免保费的案件,缮制《豁免保费通知书》寄送申请人并将合同作“已结案且合同豁免保费”处理。
(2)归档。归档是结案人员将已结案的理赔案件的所有材料按规定的顺序排放和装订,并按业务档案管理的要求进行归档管理,以便将来查阅和使用。
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| 9.6.3 寿险理赔中的欺诈与防范实务 |
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保险欺诈,是指投保人、被保险人、受益人以骗取保险金为目的,以虚构保险标的、编造保险事故发生原因、夸大损失程度及故意制造保险事故等手段,使保险人因错误认识而支付保险金的行为。保险欺诈具有极强的隐蔽性和严重的社会危害性,它是我国保险业做大做强做优过程中的最大威胁之一。
1.保险欺诈的原因
(1)社会原因。社会道德体系对人们约束力的下降,个人欲望的非正常膨胀和急功近利的思想等的蔓延使得保险欺诈有了滋生的温床。
(2)经济原因。很多保险欺诈案件中,骗保人是出于经济上或财务上的原因而铤而走险的。
(3)诚信原因。因为信息的典型不对称而导致的保险欺诈案件屡见不鲜,这与保险业甚至整个社会的诚信体系建设不完善有着直接的联系。
(4)技术原因。保险人风险管理与控制水平不高,保险核保技术能力不强也是保险欺诈屡屡得手的重要原因。
(5)法制原因。法治体系的不完善、法律制度的空白与处罚不力也是其中的一个重要原因。
2.常见的寿险欺诈类型
(1)虚构事实。指投保人、被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故并索取保险金的行为。
(2)故意不如实告知。指投保人或被保险人在投保时隐瞒既往病史和现有病症,或者隐瞒真实年龄、真实职业等,以达到影响保险人承保的目的。
(3)先出险后投保。指被保险人已发生风险事故,然后为骗取保险金而进行投保并伪造或修改相关凭证以达到骗取保险金的目的。
(4)冒名顶替。将被保险人进行冒名顶替,或者顶替投保,或者顶替索赔。
(5)预谋杀人。投保人先骗取被保险人信任并为其投保,然后谋杀被保险人伪装为意外事故等以诈取保险金。
(6)医患勾结,出具伪证。达到骗取更多保险金的目的。
3.寿险欺诈的防范
(1)加强立法和加大司法处理力度,从制度上进行防范。国家通过完善法律法规体系,细化保险欺诈的相关规定,加大处罚打击力度, 从而起到威慑作用。
(2)建立严格的承保预防体系,加大风险管控力度。提高核保人员的风险防范意识,提高保险从业人员的道德素质水平,建立一整套科学合理的核保体系并责任到人,从程序上堵塞漏洞。
(3)建立行业保险信息交换系统,加强全社会诚信体系建设,形成畅通的资源共享渠道。保险人在核保时就可通过信息共享、理赔时互通有无来挤压保险欺诈的空间。
(4)加强理赔体系的建设,规范理赔与调查程序,健全审核制度,加强监督管理,从而防止内外勾结、恶意骗保。
(5)加强与其他行业和司法部门的联系与合作。通过加强与医院、交通部门等行业和与公安、交警、法院等国家机关的联系与合作,多方获取相关信息,借助他方的技术力量来达到防止保险欺诈的目的。
(6)加强法制宣传,提高人们的法律意识和社会整体道德水平。从根本上和源头上杜绝保险欺诈产生的土壤。
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