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课程介绍
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| 第13章 保险公司经营管理 |
| 13.1 保险公司的投保业务管理 |
| 13.1.1 保险公司的投保服务 |
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保险公司的经营管理是从投保人的投保管理开始的。投保,也称购买保险,投保人通过购买保险与保险公司建立保险合同关系。保险公司通过提供保险服务使投保人的保障需求得到满足。保险公司提供的服务有以下几种。
1.分析风险和确定保险需求
不同的风险需要有不同的保险计划。保险人要指导投保人分析自身所面临的风险,进而,投保人可以确定自己的保险需求,应购买哪些合适的险种来应对这些风险。
对生产经营和个人健康将会产生严重威胁的风险,属于必保风险。一般来说,投保人确定保险需求的首要原则是“高额损失原则”,即对发生频率虽然不高,但造成的损失严重的风险,应优先投保。
2.估算投保费用
对于投保人来说,确定保险需求后,还需要考虑自己究竟能拿出多少资金来投保。资金充裕的投保人,可以投保保额较高、保障较全的险种;资金不足的投保人,可以先为必须保险的风险投保;资金紧张的投保人,可购买保险金额可以修订的险种。
3.制定具体的保险计划
保险人替投保人安排保险计划时,确定的内容应包括保险标的情况、投保风险责任的范围、保险金额的多寡、保险费率的高低、保险期限的长短等。在制定保险计划时,应处理好以下几个问题。
(1)综合投保与单项投保。综合保单的费率比各个单项保单费率的总和要优惠很多,有利于投保人用较少的资金获得最佳的保障。同时,综合保单可以避免各个单项保单之间可能出现的遗漏,使保障更全面。如果投保人需要保障的项目较多,且资金也充裕,保险人应当尽量为其安排综合性保单。
(2)保障与收益。对于偏重收益的投保人,保险人要提醒投保人,买保险不是为了赚钱,而是为了获得保障。如果投保人一味追求高收益,就会削弱保险的保障功能,使自己在一些关键方面失去必要的保障。
(3)保额与免赔额。在财产保险中,为了加强投保人对所投保财产的管理,保险人通常都规定有免赔额。保险人与投保人协商确定保险金额时,应提醒他在尽可能的范围内,根据财产的实际价值选择保险金额的额度。如果保险金额过低,投保人在出险时就得不到充分的赔偿;如果保险金额过高,投保人要承担过多的保险费。投保人可以通过接受免赔额的规定来减少保险费的支出。
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13.1.2 投保人的投保选择 |
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1.选择保险中介人
保险中介人包括保险代理人和保险经纪人。投保人在选择保险中介人时,必须了解他们的工作种类、工作性质以及资格限定等信息。一个好的保险中介人应该具有丰富的专业知识和较高的道德标准;把委托人的利益放在首位;能够清楚准确地传递信息,从而帮助投保人理解自己所需要的保险合同的含义。
2.选择保险公司
投保人在投保之后,在整个保险期间都与该保险公司有着密切的关系。因此,投保人在选择保险公司时,应注意以下标准。
(1)保险公司提供的险种与价格。投保人选择保险价格时要注意选择公正的价格而不是最低的价格。选择公正价格的方法之一,就是对各家公司相同险种的费率进行比较,在比较费率时应注意两种情况:一是费率较高的保险公司,其保单具有特殊优点,或有着不同于其他公司的优越之处;二是费率较低的保险公司,可能免责规定过多,或在续保时加上一些限制性保险条款,等等。
(2)保险公司的偿付能力和经营状况。考察保险公司偿付能力的方法有两种:一是保险监管部门或评级机构对保险公司的评定结果;二是保险公司的年终报表。
保险公司的经营状况与公司的利润率有着密切的联系。保险公司的利润来源于两个部分:一是承保利润,二是投资利润。一般来说,利润高的保险公司,其经营的稳定性较好。对于投保人来说,向利润高的保险公司投保,可能获得更优惠或更宽松的保险条件。
(3)保险公司提供的服务。各家保险公司所推出的保险单是极其相似的,但提供的服务却不尽相同。保险公司服务最重要的方面,就是发生保险事故时,能否对保险索赔尽快地做出处理或赔偿。因此,投保人在选择时要充分考虑这一因素。
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| 13.2 保险公司的承保业务管理 |
| 13.2.1 承保工作的基本程序 |
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承保指保险人接受投保人的申请并与之签订保险合同的全过程。严格意义上讲,从一项保险业务的接洽、协商、投保、审核、配证、收费、建卡都属于承保工作。保险公司的承保程序包括制定承保方案,获取和评价承保信息,审核验险,做出承保决策,缮制保单等步骤。
1.制定承保方案
保险公司设有专职的承保部门,制定与公司目标相一致的承保方案和编制承保手册。承保手册具体规定承保的险种,展业的地区,所使用的保单和费率厘定计划,以及可以接受的、难以确定的和拒保的业务,保险金额,需要上一级承保人批准的业务等。承保手册能帮助承保人做出最优承保决策。
2.审核验险
(1)审核。审核是指保险人收到投保单后,对其进行的审定和核实。审核投保单的内容包括保险标的、存放地址、运输工具行驶区域、保险期限、投保明细表、对特殊要求的申请等。
(2)验险。验险是对保险标的风险进行查验,以达到对风险进行分类的目的。
1)财产保险的验险内容。
第一,查验投保财产的性能或构造。例如,保险财产是否是易燃、易爆品或易受损物品,对温度、湿度的灵敏度如何,建筑物的结构状况等。火灾保险通常将建筑物按其构造分为三类:木结构、钢筋水泥结构和防火建筑,这三类建筑保险人均可承保。在具体承保某一建筑物时,必须考虑其位置、用途等因素,而且采用不同的费率承保。
第二,查验投保财产的用途。例如,木结构房屋用做办公或民用住宅,保险公司可以承保,如果用做加工场所,保险人会拒绝承保或加收附加保费承保。同样,对汽车保险,保险人也要考虑汽车的用途再决定是否承保或承保费率的高低。例如,出租汽车或商用汽车,单位用的货车与出租货车的费率均不同。
第三,查验投保财产所处的环境。例如,房屋投保火灾保险,保险人要考虑投保房屋所处的是工业区、商业区还是居民区;附近有无易燃易爆的危险源,一旦发生火灾,有无蔓延的可能;附近救火水源如何,消防设施或消防条件如何等。
第四,查验有无处在危险状态中的财产。如果保险人承保必然或确定发生的风险,就会造成不合理的损失分摊,这对其他被保险人不公平。
第五,查验各种安全管理制度的制定和执行情况。若发现问题,保险人应督促投保人及时改正。对投保人屡不整改或整改无效的,保险人可以增加特别条款,调高费率或拒绝承保。
2)人身保险的验险内容。人身保险的验险包括医务检验和事务检验。
医务检验的内容包括:第一,被保险人的健康情况。如体格、身体的神经系统、消化系统、循环系统、呼吸系统、排泄系统等。第二,个人病史。如果某人曾患过严重疾病或遭受过意外事故,很可能存在较高的风险,应对其进行必要的调查,以确定其可保性。第三,家族病史。有些疾病是容易遗传的,特别是当家族病中某些特征在被保险人身上有所反应时,更应引起承保人的注意。
事务检验的内容包括:第一,年龄。保险人对不同年龄的投保人规定不同的保险费率,对于年龄较大者限制或拒绝参加某些种类的寿险。第二,性别。相同年龄的女性死亡率小于男性死亡率,因此,大部分保险公司对以死亡为给付条件的保险向女性收取较低的保费,对于男性保险则收取较高的保费。第三,职业。不同职业的危险性不同,且不同的危险职业的死亡率也不同,因此,制订费率时要充分考虑职业因素。第四,习惯和嗜好。主要了解被保险人是否吸烟、酗酒和吸毒,以及是否爱好赛车、跳伞、登山等危险运动。如果投保人有上述习惯或嗜好,保险人可以拒保或提高费率予以承保。第五,财务状况。财务状况主要包括:一是可保利益。承保人必须将投保申请人和受益人的利益与合理的需要及可能的财务损失相联系,以确定投保的目的。二是承受能力。考虑投保人财务状况的另一个目的是看其能否承担他应支付的保费,如果投保人在保险的有效期内不能按期缴纳规定的保费,则会导致合同失效,从而影响投保人的利益。
3.做出承保决策
保险人按照规定的业务范围和承保权限,在审核验险之后,有权做出承保的决定。
(1)正常承保。保险公司按标准费率承保保险标的的风险,出具保险单。
(2)条件承保。保险公司通过增加限制性条件或加收附加保费的方式予以承保,出具保险单。例如,在财产保险中,保险人要求投保人安装自动报警系统等安全设施才予以承保;如果保险标的低于承保标准,保险人采用减低保险金额,或者使用较高的免赔额或较高的保险费率的方法承保。在人身保险中,条件承保有年龄增加法、保险金削减法、附加费率法。年龄增加法适用于递增型风险的人,将被保险人的年龄增加一个固定年数加以承保。保险金削减法适用于递减型风险的人,承保时按正常费率承保,但是在一定期间内按比例减少保险金给付。附加费率法适用于固定型额外风险的人,在承保时保险人征收一定金额的额外保费。
(3)拒绝承保。如果投保人的投保条件明显低于保险人的承保标准,保险人就会拒绝承保。
4.缮制单证
缮制单证是在接受投保业务后填制保险单或保险凭证等手续的过程。填写保险单的要求有以下几点:
(1)单证相符。投保单、保险单、批单、财产清单、人身保险的体检报告及其他单证都要符合制单要求,其重要内容(如保险标的名称、数量、地址等)都应相符。
(2)保险合同要素明确。保险合同要素是指保险合同的主体、客体和内容。主体包括当事人和关系人,即保险人、投保人、被保险人和受益人等。保险合同的客体是保险合同中权利义务所指向的对象,即保险利益。保险合同的内容包括保险责任、保险金额、保险期限、保险费以及其他特约事项等。明确保险合同要素是保证保险单质量的依据,否则将影响保险合同的法律效力。
(3)复核签章,手续齐备。保险单证是保险合同的重要组成部分。每一种单证都要求复核签章,如投保单上必须有投保人的签章;验险报告上必须有具体承保业务员的签章;保险单上必须有承保人、保险公司及负责人的签章;保险费收据上必须有财务部门及负责人的签章;批单上必须有制单人与复核人的签章等。
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| 13.2.2 承保管理的内容 |
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1.审核投保申请
审核投保申请包括投保人资格的审核、保险标的的审核、保险费率的审核等内容。
(1)审核投保人的资格。根据我国《保险法》的规定,投保人必须具备两个条件:一是具有相应的民事权利能力和民事行为能力;二是投保人对保险标的应具有保险利益。一般来说,财产保险合同中,投保人对保险标的的保险利益来源于所有权、管理权、使用权、抵押权、保管权等合法权益;人身保险合同中,保险利益的确定限制在家庭成员范围内,并结合被保险同意的方式。
(2)审核保险标的。一方面对照投保单或其他资料核查保险标的的使用性质、结构性能、所处环境、安全管理等情况。另一方面,保险人通过选择保险标的,承保不同类型和地区的保险标的将风险分散。
(3)审核保险费率。一般可以按照不同标准,对风险进行分类,制定不同的费率等级,在一定范围内使用,保险人承保时只须按风险程度将保险标的划分为不同的等级,套用不同的费率即可。但是,有些保险业务的风险情况不固定,如海上保险,因航程、运输工具等不同,风险也不同,承保的每一笔业务都需要保险人根据以往的经验,制定单独的费率,以保证保险费率的合理性。
2.控制保险责任
控制保险责任就是保险人在承保时,依据自身的承保能力进行承保控制,并尽量防止和避免逆选择。控制保险责任包括:
(1)控制承保能力。保险人的承保能力通常用承保保险费除以偿付能力额度。保险人的承保能力限制了保险公司签发新保单的能力。因为卖出的新保单会增加保险人的费用,从短期来看,会降低保险公司的偿付能力;但从长期来看,如果新保单所产生的保费超过了损失和费用的支付,新保单会增加保险公司的偿付能力。因此,有计划地增长新保单的销售,能够保障保险公司承保能力的稳定和有序增长。
保险人保证承保能力的有效途径有:一是保持风险分散。通过风险分析与评估,确定承保责任范围,明确对所承保的风险应负的赔偿责任。二是用特殊的承保技术和经验满足某些险种的承保要求。一般来说,对于常规风险,保险人按基本条款予以承保;对于具有特殊风险的保险标的,保险人需要与投保人充分协商保险条件、免赔额、责任免除和附加条款等内容后特约承保。即根据保险合同当事人的特殊要求,在保险合同中增加一些特别约定,满足被保险人的特殊需要,并以加收保险费为条件适当扩展保险责任;或者在基本条款上附加限制条款,限制保险责任。三是安排再保险。通过再保险,保险公司可以将风险转移给再保险人来增加承保新保险单的数量。
(2)控制逆选择。逆选择指那些有较大风险的投保人试图以平均的保险费率购买保险。或者说,最容易遭受损失的风险就是最可能投保的风险,从保险人的角度来看就是逆选择。保险人控制逆选择的方法是对不符合承保条件者不予承保,或者有条件承保。例如,投保人对自己易遭受火灾的房屋投保财产保险时,保险人就会提高保险费率承保;对患有超出正常危险的疾病,不允许投保定期死亡保险,改投两全保险。
3.分析风险因素
(1)实质风险。在评估保险单时,保险人要考虑保险标的存在的各种实质风险。如建筑物的结构、使用性质、防火措施、外部环境等。
(2)道德风险。道德风险指投保人或被保险人在参加保险后产生的松懈心理,不再小心防范所面临的自然风险和社会风险,或保险事故发生时,不积极采取施救措施,任凭损失扩大。
从承保的观点来看,保险人控制道德风险发生的有效方法有:第一,将保险金额控制在适当额度内,尽量避免超额承保。财产保险的保险金额按定值保险和不定值保险分别确定,不定值保险的保险金额由投保人自行选定,但原则上应客观地反映保险标的投保时的实际价值。定值保险的保险金额由投保人和保险人双方通过协商,充分考虑市场因素和特约财产的品质,特别约定并在保单中载明。在人寿保险的承保中,如果投保人为他人购买保险,而指定自己为受益人时,应注意保险金额的大小是否与投保人的财务状况相一致。第二,控制赔偿程度。根据保险补偿原则,当保险事故发生时,被保险人可以获得充分全面的补偿,但所获得的赔偿仅限于其实际损失,或将保险标的恢复到原有的状态,被保险人不能因保险额外获利。因此,损失补偿时通常有三个限额:一是以保险金额为限,二是在保额的限度内以实际损失为限,三是以可保利益为限。财产保险和人身保险中的医疗费用保险必须严格遵守保险的补偿原则。对于不定值保险,保险公司在保险条款中明确规定,按财产发生的实际损失赔偿,不得超过保险金额。对于定值保险,发生全损时,不论受损标的市价如何,均按双方约定的保额赔付。发生部分损失,按损失程度赔付。对不足额保险,按保险金额与保险标的物的保险价值之间的比例赔偿。对于超额保险,超过部分无效。对因被保险人的故意行为导致保险标的损失的,保险人可免除赔付责任。对被保险人失职,保险人赔付后,应追究其个人责任。对被保险人破坏公共财物,性质严重的可移交司法机关给予刑事处分。
(3)心理风险。心理风险是指投保人或被保险人在参加保险后产生的松懈心理,不再小心防范所面临的自然风险和社会风险,或在保险事故发生时,不积极采取施救措施,任凭损失扩大。例如,投保了汽车保险后,驾驶员不遵守交通规则,不谨慎驾驶;农业保险中农民对恶劣气候变化不采取防护措施;投保了盗窃险,就不再谨慎防盗等。
为防止此类风险的发生,保险人在承保时采用的控制手段有:第一,实行限额承保。对于某些风险,采取低额或不足额的保险方式,规定被保险人自己承担一部分风险。第二,规定免赔额(率)。免赔额分为绝对免赔额和相对免赔额。前者是指在计算赔偿金额时,不论损失大小,保险人均扣除约定的免赔额。后者是指损失在免赔额以内,保险人不予赔偿,损失超过免赔额时,对免赔额以内,及超过部分都进行赔偿。
(4)法律风险。法律风险是指影响保险人收取与损失风险相称的保费的法律或监管环境。如主管当局强制保险人使用一种过低的保费承保;要求保险人提供责任范围广的保险;法院可能做出有利于被保险人的判决等。
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| 13.2.3 续保 |
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续保是在原有的保险合同即将期满时,投保人在原有保险合同的基础上向保险人提出续保申请,保险人根据投保人的实际情况,对原合同条件稍加修改而继续签约承保的行为。
续保是以特定合同和特定的被保险人为对象的。保险合同签发后,并不意味着保险双方的关系已经结束,保险人应该认真做好保单的售后服务工作,与被保险人经常保持联系,使被保险人真正体会到保险人的关心,这既能提高保单的续保率,又能保持保险业务的稳定增长。
对于投保人来说,通过及时续保,不仅可以得到连续不断的、可靠的保险保障和服务,而且作为公司的老顾客,也可以在体检、服务项目及保险费率等方面得到通融和优惠。对于保险人来说,续保的优越性不仅可以稳定公司的业务量,而且还能减少许多展业工作量与费用。因此续保对保险双方均有利。保险人在续保时应注意以下几个问题:
(1)及时对保险标的进行再次审核,以避免保险期间中断。
(2)如果保险标的的危险程度有增加或减少时,应对保险费率做出相应调整。
(3)保险人应根据实际情况对承保条件进行适当调整。
(4)保险人应考虑通货膨胀因素的影响,随着生活费用指数的变化而调整保险金额。
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| 13.3 保险公司的防灾业务管理 |
| 13.3.1 保险防灾的内容 |
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1.加强同各防灾部门的合作,进行防灾宣传和检查
保险人一方面要注意保持和加强与各专业防灾部门的联系,并积极派人参加各种专业防灾部门的活动,如公安消防部门对危险建筑的防灾检查、防汛指挥部对防汛措施落实的检查、商检部门对进出口货物的商品检验等;另一方面要充分利用保险企业的信息和技术优势,向社会提供各种防灾、防损服务和宣传,如防灾技术咨询服务、风险评估服务、社会协调服务、事故调查服务、灾情信息服务和安全技术成果推广服务等。
2.及时处理不安全因素和事故隐患
通过防灾防损检查发现不安全和事故隐患时,保险人要及时向被保险人提出整改意见,并在技术上予以指导和帮助,将事故隐患消灭在萌芽状态。同时,保险人在接到重大保险事故通知时,应立即赶赴事故现场,直接参与抢险救灾,防止灾害并妥善处理好残余物质。
3.提取防灾费用,建立防灾基金
保险企业每年要从保险费中提取一定比例的费用做防灾专项费用,建立防灾基金,主要用于增强社会防灾设施和保险公司应付突发性的重大灾害。
4.积累灾情资料,提供防灾技术服务
保险人除了做好防灾工作以外,还要经常对各种灾情进行调查研究,并积累丰富的灾情资料,掌握灾害发生的规律性,提高防灾工作的效果。此外,保险人还应开展防灾技术服务活动,帮助事故发生频繁、损失额度大的投保人开展防灾技术研究。
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| 13.3.2 保险防灾的方法 |
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1.法律方法
通过国家颁布有关的法律来实施保险防灾管理。例如,有些国家的法律规定,如果投保人不加强防灾措施,保险人不仅不承担赔偿责任,而且还要追究其法律责任。我国《保险法》第三十七条规定:“投保人、被保险人必须按约定履行其对保险标的的安全应尽的责任,否则,保险人有权增加保险费或解除合同。”
2.经济方法
保险人通过调整保险费率来促进投保人重视防灾活动。对于防灾措施完备的投保人采用优惠费率,以资鼓励;反之,对懈怠防灾,缺乏必要防灾措施的投保人则采用较高的费率,促使其加强防灾。
3.技术方法
保险防灾的技术方法从两个角度来理解:一是通过制定保险条款和保险责任等技术来体现保险的防灾精神。首先,在设计保险条款时,要明确被保险人防灾防损的义务。例如,在设计保险条款时规定被保险人必须保证保险财产的安全。其次,在保险责任的制定上,也要有防止道德风险的规定。例如,在现行的保险条款中,都规定凡属被保险人的故意行为所造成的损失,保险人不负赔偿责任。再次,在保险理赔上提出了抢救和保护受灾财产的要求。例如,财产保险合同中规定,如果灾害发生在保险责任范围内,被保险人应尽可能采取必要的措施进行抢救,防止灾害蔓延,对未被损害和破坏的财产进行保护和妥善处理。二是运用科学技术成果从事保险防灾活动。保险企业的防灾部门运用有关的技术和设备对承保风险进行预测,对保险标的进行监测,研制各种防灾技术和设备以及制定有关的安全技术标准。
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| 13.4 保险公司的理赔业务管理 |
| 13.4.1 保险理赔的含义 |
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保险理赔,即处理赔案,是指保险标的发生保险责任范围内的事故造成损失时,保险公司根据保险合同的规定,对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。被保险人发生的经济损失有的属于保险风险引起的,有的则是非保险风险引起的,即使被保险人的损失是由于保险风险引起的,因多种因素和条件的制约,被保险人的损失不一定等于保险人的赔偿额或给付额。保险理赔涉及保险合同当事人各方的利益,是保险公司经营管理中的一项重要内容。
保险理赔工作主要靠理赔人员来做,保险理赔人员可以分为四类:一是保险公司的专职核赔人员,指直接根据被保险人的索赔要求处理保险公司的理赔事务的人;二是保险代理人,指接受保险公司的委托从事理赔工作的人;三是理赔服务机构,指某一地区保险公司联合组织的专门处理理赔案的机构;四是独立理赔人,指有专业技术和经验的独立的理赔人员,如检验机构、保险公估行、律师行等。
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| 13.4.2 保险理赔的原则 |
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1.重合同、守信用
保险人与被保险人之间的权利义务关系是通过保险合同来实现的,保险合同双方当事人都必须恪守合同的规定,保证合同的顺利履行。保险理赔是保险人对保险合同履行义务的具体体现,对保险人来说,在处理各种赔案时,应严格按照保险合同中条款的规定,受理赔案、审核责任、确定损失、及时赔付。既不能任意扩大保险责任范围乱赔,也不能缩小保险责任范围惜赔。
2.实事求是
保险合同条款对赔偿责任作了原则性规定,但实际情况错综复杂,这就要求保险公司必须以实事求是的精神,运用保险条款的规定,并结合具体情况合情合理地处理赔案,既要有原则性,又要有一定的灵活性。
此外,实事求是的原则还体现在保险人的通融赔付方面。所谓通融赔付,是指按照保险合同条款的规定,本不应由保险人赔付的经济损失,由于其他特殊原因的影响,保险人给予全部或部分补偿或给付。当然,通融赔付不是无原则的随意赔付,而是对保险损失补偿原则的灵活运用,应从严掌握。对有利于保险公司业务的稳定和发展,有利于维护保险公司的信誉和提高市场竞争能力,有利于社会的安定团结的案例才考虑融通赔付。
3.主动、迅速、准确、合理
我国《保险法》第二十四条和第二十六条规定:“保险人与被保险人或受益人达成赔偿协议或给付保险金额协议的情况下,应在达成协议后十日内履行赔偿或给付义务。”“如果保险人在收到被保险人或受益人的索赔请求和证明资料六十日内,对赔偿或给付数额不能确定的,应当根据已有的证明和资料确定的最低数额先予支付;保险人最终确定赔偿或给付保险金额后,支付相应的差额。”《保险法》的上述规定指出了保险人应当在法律规定和保险合同约定的期限内及时履行赔偿或给付保险金的义务,即在理赔中应坚持主动、迅速、准确、合理的“八字”方针。所谓主动、迅速,要求理赔人员在处理赔案时要积极主动,及时深入现场,主动了解受损情况,迅速赔偿损失。所谓准确、合理,要求理赔人员在审核赔案时要分清责任,合理定损,准确地核定赔偿金额,做到不惜赔,不乱赔。
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| 13.4.3 保险理赔的程序 |
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1.受理和立案
(1)出险登记。保险人收到出险通知后,首先应做好出险登记工作。根据保险法的有关规定,保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人应及时通知保险人。及时通知可以使保险公司立即开展损失调查,避免因延误造成调查的困难。
损失通知根据险种不同通常有时限要求。例如,被保险人在保险财产遭受保险责任范围内的盗窃损失后,被保险人应该在24小时内通知保险人,否则保险人有权不予赔偿。有的险种没有明确的时限规定,只要求被保险人在可能的情况下,尽快将损失通知保险人。如果被保险人在法律规定或合同约定的索赔时效内未通知保险人,视为自动放弃索赔权利。我国《保险法》第二十七条对此做出了明确规定:“人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人,对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭;人寿保险的被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起五年内不行使而消灭。”
保险人收到出险通知后,应当及时、认真、准确、详细填写出险登记簿或者出险通知书。理赔机构工作人员受理出险通知后,应当及时要求被保险人或受益人填写保险赔偿或者保险金给付申请书。
(2)立案。在保险理赔活动中,立案是指保险公司同意受理申请人的保险赔付申请的行为。理赔机构工作人员在收到出险通知或索赔申请书后,对有关材料进行初步审查,如果认为属于保险公司的责任范围,就应当予以立案;如果不属于保险公司的责任范围,不予立案。
立案意味着保险理赔工作进入实质性的阶段。不予立案的案件意味着保险公司不予赔偿,但立案的案件也不一定意味着申请人一定能获得赔付。因为有些出险通知可能是错报、误报或谎报。在工作人员收到出险通知后,经初步判断,如果没有发生不予立案的理由,一般都应立案。理赔工作人员应要求申请人提供必要的材料和证明文件,如保险单正本、保险标的损失程度的证明材料、被保险人、受益人的身份证明等。
(3)立案审查。立案审查是指保险公司立案后,根据合同约定或者法律规定,对申请人提供的有关材料进行初步判断,以决定理赔程序是否继续进行的行为。立案审查主要包括以下事项。
1)保险单是否仍有效力。例如,我国财产保险基本险条款规定,被保险人应当履行如实告知义务,否则保险人有权拒绝赔偿,或从解约通知书送达十五日后终止保险合同。在人身保险合同中,投保人在规定的时期(包括宽限期)内未缴纳保险费,保险合同的效力将中止,除非投保人在两年内补交保险费及利息,否则保险合同将永久失去效力。保险人在处理赔偿问题时,应考虑这些条款的规定。
2)损失是否由所承保的风险引起。被保险人提出的索赔,不一定都是由保险风险所引起的。保险人在收到损失通知书后,应查明损失是否由保险风险引起,否则,保险公司不承担赔偿责任。
3)损失的财产是否为保险财产。保险合同所承保的财产并非被保险人的一切财产,即使综合险种,也会有某些财产列为不予承保之列。例如,我国财产保险综合险条款规定:土地、矿藏、水产资源、货币、有价证券等就不属于保险标的范围之内;金银、珠宝、堤堰、铁路等应通过特别约定,并在保险单上载明,否则也不属于保险标的范围。保险人对于被保险人的索赔财产,应依据保险单仔细审核。
4)损失是否发生在保单所载明的地点。例如,我国的家庭财产保险条款规定,只对在保单载明地点以内的保险财产所遭受的损失,保险人才负责赔偿。
5)损失是否发生在保险单的有效期内。损失必须发生在保单上载明的有效期内,保险人才能予以赔偿。例如,我国海洋货物保险的保险期限通常是以仓至仓条款来限制的。责任保险中常规定“期内发生式”或“期内索赔式”的承保方式,前者是指只要保险事故发生在保险期内,而无论索赔何时提出,保险人均负责赔偿;后者是指不管保险事故发生在何时,只要被保险人在保险期内提出索赔,保险人即负赔偿责任。
6)请求赔偿的人是否有权提出索赔。要求赔偿的人一般都是保单载明的被保险人,就人寿保险合同而言,应是保单指定的受益人。保险人在赔偿时,要查明被保险人或受益人的身份,以决定其有无领取保险金的资格。在财产保险中,要查明被保险人在损失发生时,对于保险标的是否具有保险利益。对保险标的无保险利益的人,其索赔无效。
7)索赔是否有欺诈。保险人在理赔时应注意:索赔单证的真实性;投保人是否有重复保险的行为;受益人是否故意谋害被保险人;投保时期是否先于保险事故发生的日期等。
2.现场勘察
保险公司的理赔人员经过立案审查后,认为保险公司应当对申请人予以赔付的,接下来的工作就是现场勘察。在人身保险的理赔工作中,现场勘察主要是到保险公司指定的医院核实被保险人的病历,以确定被保险人的病因、用药等。同人身保险相比,财产保险的现场勘察具有更重要的意义。财产保险的现场勘察包括事故原因调查,出险时间调查,出险地点调查等。由于财产保险的保险人具有代位求偿权,所以明确事故发生的原因对保险人来说显得尤为重要。此外,通过现场勘察,也有助于保险人确定对保险事故所承担的责任。
3.估算赔偿金额
损失的估价是处理保险理赔的重要步骤,保险人应考虑保险财产如何估价,损失财产的价值是多少。通常在财产保险条款中都有损失发生时如何确定保险财产价值的规定,最常见的估价方法是实际价值、重置价值和约定价值三种。在理赔时保险人应根据保险条款规定的估价方法来确定保险财产的价值。一旦保险人确定了保险财产的估价方法,就可以对损失金额进行估算了。一般在使用实际价值估算方法时,保险人必须对折旧做出估价。
4.支付保险金
保险理赔工作的主要目的是向被保险人或受益人支付保险金。保险金一般都是一次性支付的,但是,有时也有多次支付的可能:一种情况是保险人在未最终计算出赔付金额之前先予赔付;一种情况是被保险人在保险期间内保险事故处于持续状态(如患病),保险人分期给付保险金。保险人的赔偿方式通常以货币为主,在财产保险中,保险人也可与被保险人约定其他方式,如恢复原状、修理、重置等。保险公司应当根据合同约定或者法律规定,及时、准确地支付保险金。
5.损余处理
损余处理是指在财产保险中,保险人处理残余保险标的的行为。在财产保险中,受损的财产一般都有一定的残值。如果保险人按照全部损失赔偿,其残值应归保险人所有,或从保险金额中扣除残值部分;如果按部分损失赔偿,保险人可将损余财产折价给被保险人冲抵赔偿金额。对保险标的进行损余处理的目的避免被保险人获得额外的经济利益。
6.代位追偿
如果保险事故是由第三者的过失或非法行为引起的,第三者对被保险人的损失须负赔偿责任。保险人可按保险合同的约定或法律的规定,先行赔付被保险人,然后,被保险人应将追偿权转让给保险人,并协助保险人向第三者责任方追偿。
保险人在行使代位追偿权时有几点值得注意:
(1)代位追偿只适用于财产保险与人身保险中的医疗费用险,不适用于死亡保险金、残废保险金的赔付。
(2)保险人只能在赔偿责任范围内行使代位追偿权,保险人代位追偿所取得的金额不得超过向被保险人支付的赔偿额,如果保险人向第三者追偿金额大于向被保险人支付的赔偿金额时,多余部分归被保险人所有。
(3)保险人行使代位追偿权时,不得影响被保险人对未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。
(4)保险人赔偿前,被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利,保险人不承担赔偿责任。
(5)除被保险人的家庭成员故意制造保险事故外,保险人不得对他们行使代位追偿权。
(6)保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿权利的行为无效。
(7)保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从第三者取得的赔偿金额。
(8)由于被保险人的过错导致保险人不能行使代位追偿权,保险人可以相应扣减保险赔偿金。
(9)被保险人有义务协助保险人共同向第三者追偿,为保险人提供必要的文件单证和资料。
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| 13.5 保险公司的资金管理 |
| 13.5.1 保险资金的构成 |
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保险资金是社会总资金的一部分,专门用于应付自然灾害和意外事故可能对人们生产和生活造成的不利后果。保险资金一般由以下几部分构成。
1.资本金
资本金是保险公司成立时,由股东认缴的股金。拥有一定数额的法定资本金是保险公司成立的必要条件,以保证保险公司最基本的偿付能力。世界各国均对设立保险公司规定了最低限额的资本金。我国规定保险公司注册资金的最低限额为2亿元,其中,注册资本的20%要缴存保证金。保证金要存入保险监督管理部门指定的银行,除保险公司清算时用于清偿债务外,不得动用。
2.责任准备金
责任准备金是保险公司为保障被保险人的利益,从收取的保费中按期和按一定比例提留的资金。与资本金不同,责任准备金一般是公司的负债,是保险公司将向被保险人偿付的资金。责任准备金是保险投资的重要来源。
责任准备金分为未到期责任准备金和未决赔款准备金。未到期责任准备金,又称未了责任准备金、未满期责任准备金,是经营保险业务的保险人在每一财务年度决算时,将还没有到期的保险责任应当属于下一年度的部分保险费提取出来的准备金。它通常是当年出具的保险单在下一财务年度仍然有效保险单的保费之和。由于保险费一般都是在初期预交的,而保险赔偿或保险金给付却是后来发生的,为了避免保险公司滥用保险资金,保障被保险人的利益,我国《保险法》规定,经营人寿保险业务的保险公司,应当按照人寿保险单的全部净值提取未到期责任准备金。经营寿险业务以外的保险业务,应以当年自留保费的50%提取未到期责任准备金。未决赔款准备金是指损失已经发生,但由于某种原因尚未向被保险人或受益人赔付,在这种情况下,保险公司就要提取未决赔款准备金。
3.公积金
我国《保险法》第九十六条规定:“保险公司除提取责任准备金和未决赔款准备金外,应当依据有关法律、行政法规及国家财务会计制度的规定提取公积金。”公积金是保险公司从经营利润中提取的自有资金。根据《公司法》、《保险法》的有关规定,保险公司必须从税后利润中提取10%的法定公积金。当法定公积金累计达到注册资本的50%以上时,可以不再计提。保险公司还可以按公司章程或股东大会的决议在提取法定公积金的基础上提取任意公积金。保险公司的公积金用于弥补公司亏损,或者转为增加公司资本金,从而增强保险公司的偿付能力或承保能力。
4.保险保障基金
保险保障基金是指保险组织为了有足够的能力应付可能发生的巨额赔款,从年终结余中专门提存的后备基金。保险保障基金与公积金都是公司的自有资金,但这些基金的使用往往要受到限制。未到期责任准备金和未决赔款准备金是保险公司的负债,用于正常情况下的赔款,而保险保障基金则属于保险公司的资本,主要用于应付巨大灾害事故的特大赔款,只有在当年业务收入和其他准备金不足以赔付时才能运用。为了保护被保险人的利益,世界各国均要求保险公司提存保险保障基金。
保险保障基金的提存主要有两种不同方式:一是事先提存,即在尚未出现赔付不能时要求各保险组织先提存出来,并逐渐积累,如美国各州就是由各保险组织按照一定比例筹集的。二是事后提取,即在出现赔付不能时,再由各保险组织按比例提交。我国采用事先提存的做法,《保险法》第九十七条规定:“为了保障被保险人的利益,支持保险公司稳健经营,保险公司应当按照保险监督管理部门的规定提存保险保障基金。保险保障基金应当集中管理,统筹使用。
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| 13.5.2 保险资金的运用 |
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保险资金的运用即保险投资,是保险公司运用保险资金进行各种形式的投融资以增加盈利的行为。保险资金是保险公司偿付能力的基本保证,只有加强保险资金的监督管理,正确使用保险资金,才能最大限度地保证被保险人的利益。如果对保险资金管理和运用不当,就可能导致保险资金的减少,降低保险公司的偿付能力。
1.保险资金运用的原则
(1)安全性原则。安全性原则是实现保险资金数额完整、回流可靠、保证偿付的条件。《保险法》第一百零五条规定:“保险公司的资金运用必须稳健,遵循安全性原则,并保证资产的保值增值。”但是任何投资都具有风险,安全性原则要求保险公司投资应按照风险管理的程序和要求,认真识别和衡量风险以避免高风险投资,运用分散投资策略以避免风险过于集中,从而达到控制风险的目的。
(2)收益性原则。投资收益是保险公司运用保险资金的动机和目的。但收益性与安全性并不是一致的,往往表现为收益高、风险大、安全性差。这就要求保险公司应以安全为条件寻求尽可能高的投资收益,而不是以风险为代价,牺牲安全性换取高收益。保险企业必须处理好安全性原则与收益性原则之间的关系。
(3)流动性原则。流动性原则要求保险公司的资金具有在不损失价值的前提下的即时变现能力。流动性对保险公司关系重大,保险事故具有极强的偶然性、突发性、破坏性,有可能在一夜之间要求保险人提供巨额赔款。如果保险企业仅在账面资产上具有相应的偿付能力,而不能及时转化为现金赔款,那么,它所担负的社会责任就难以及时兑现,无法起到稳定社会经济生活的应有作用,甚至保险公司也可能因缺乏流动性而倒闭。
上述原则是相互联系、相互制约的。保险公司经营的特殊性决定了其资金的运用首先要保证安全性和流动性,在此基础上追求收益,增加利润。
2.保险资金运用的形式
1995年的《保险法》和2000年的《保险公司管理规定》都明确规定,除经中国保监会批准,保险公司的资本金、公积金、各项保险责任准备金,应当在中国境内运用。保险公司的资金运用,限于在银行存款,买卖政府债券、金融债券和国务院规定的其他资金运用方式。2002年新修订的《保险法》对保险资金运用方式没有改变,但近年来保险监督管理机关陆续出台的,对保险公司资金的投资渠道的新规定,一定程度上放宽了保险资金的运用渠道。目前我国保险资金运用的形式如下。
(1)银行存款。保险保险公司将保险资金存入银行,可以确保资金的安全性和流动性,但对比其他投资,收益率则较低,且不能避免因货币贬值或通货膨胀引起的资金损失。所以,存款主要用做保险公司正常的赔付或寿险保单满期给付的支付准备金,一般不作为追求收益的投资对象。
(2)购买债券。债券是依据法定程序发行,约定在一定期限内还本付息的有价证券。债券的发行人通常是政府、与政府有关的公用事业单位、银行及信用较高的公司。保险资金一般有一定比例用于购买国库券、地方政府债券、金融债券和公司债券等可在二级市场流通的债券。这类投资债券具有安全性好,变现能力强,收益相对稳定的优点。国库券和地方政府债券基本上不存在不确定性风险,但收益却不如金融债券和公司债券。由于债券一般采取息票的形式发行,尽管债券对通货膨胀和市场利率变动很敏感,但对通货膨胀和利率变动损失的避险能力较差。
(3)投资股票。股票是股份公司发给股东作为入股权凭证并借以获得股息收入的一种有价证券。股票投资的特点是收益高、流动性好、风险大。股票收益来自股息收入和资本利得,股息收入完全取决于公司的经营状况,资本利得则取决于未来股票价格的走向。
股票分为优先股和普通股。优先股股息固定,派息后于公司债券,而先于普通股。当公司破产清算时,对公司剩余财产的请求权也后于公司债券而先于普通股。因此,优先股的投资风险比债券大,比普通股小,优先股的预期收益比债券高,比普通股低。普通股是收益高而风险最大的股票,因此,为了保证保险投资的安全,各国对股票投资均有严格的比例限制。
(4)贷款。保险资金用于贷款是指向需要资金的单位或个人提供融资。贷款的收益率取决于市场利率。由于我国不存在信贷资产的二级市场,故信贷资产的变现能力不如有价证券,流动性较差。贷款可分为信用贷款和抵押贷款两种形式,信用贷款的风险主要是信用风险和道德风险,抵押贷款的主要风险是抵押物贬值或不易变现的风险。
(5)投资不动产。不动产投资是指保险资金用于购买土地、建筑物或修建住宅、商业建筑等的投资。不动产投资具有安全性好、收益高、项目投资金额大、期限长、流动性差等特点。因此,各国保险法对不动产投资的比例也做了严格的规定。
保险资金除上述运用形式外,还可用来投资各类基金、同业拆借、黄金、外汇等。我国《保险法》第一百零五条规定:保险公司的资金运用方式有银行存款、买卖政府债券、金融债券和国务院规定的其他资金运用方式。1998年10月,保险公司获准加入全国银行同业拆借市场,从事债券买卖业务。1999年7月,保险公司获准通过一、二级市场购买信用评级在AA+以上的中央公司债券。自1999年8月12日起,保险公司可以在全国银行间同业市场办理债券回购业务。1999年10月,国务院批准保险公司可以通过证券投资基金间接进入证券市场,资金投资方式有了历史性的突破。
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| 13.5.3 保险公司偿付能力的维持 |
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保险公司的偿付能力是指保险公司对其承担的保险责任所具有的经济补偿或支付能力,即保险公司有足够的或充分的现金、流动资产或可以变现的其他资产,当负债到期时如期清偿债务的能力。对保险公司来说,不仅要求资产能够完全清偿债务,而且资产必须超过负债达到一定额度,即具有最低偿付能力。保险公司的偿付能力与其经营规模是相对应的。
1.偿付能力的标准
由于保险公司经营范围的不同,确定和衡量保险公司偿付能力的标准和要求也不同。为了保护被保险人的利益,中国保监会规定了保险公司最低的偿付能力标准。
(1)财产保险、短期人寿保险。根据中国保监会的规定,经营财产保险、短期人寿保险业务的保险公司,其最低偿付能力额度为下述两项中较大的一项:
第一,本会计年度自留保费减保费税后,1亿元以下部分的18%和1亿元以上部分的16%。
第二,最近3年年平均赔付金额7 000万元以下部分的26%和7 000万元以上部分的16%。
对于经营期间不满3年的保险公司,采取第一项规定的标准。
例如,某财产保险公司,税后自留保费余额为3.6亿元,按第一项标准计算,保险公司的最低偿付能力为
1×18%+(3.6-1)×16%=0.596(亿元)
(2)长期人寿保险。长期人身保险业务的最低偿付能力额度为下述两项之和:
第一,一般寿险业务,会计年度末寿险责任准备金的4%和投资连结类业务会计年度末寿险责任准备金的1%。
第二,保险期间小于3年的定期死亡保险风险保额的0.1%,保险期间为3~5年的定期死亡保险风险保额的0.15%,保险期间超过5年的定期死亡保险和其他险种风险保额的0.3%。在统计中,未对定期死亡保险区分保险期间的,统一按风险保额的0.3%计算。
确定最低偿付能力额度,其目的保障被保险人最基本的保险利益,也是保险组织自身稳健经营的需要。
2.影响保险公司偿付能力的因素
(1)保险公司的承保能力和承保数量。保险公司经营保险业务,应当考虑自己的承保能力。《保险法》规定,保险公司对每一危险单位可能造成的最大损失范围所承担的责任,不得超过其实有资本金加公积金总和的10%,超过部分应当办理再保险。保险公司的承保能力与保险公司的注册资本和公积金有关,资本金越多,抗风险的能力越强。如果保险公司的承保能力相当,承保数量多的保险公司就要承担较大的保险责任。
(2)保险公司提取公积金的规模。根据《公司法》、《保险法》和《保险公司管理规定》,为弥补公司可能出现的亏损,保险公司在每个会计年度,均应依法提取法定公积金。保险公司也可以按一定比例提取任意公积金,以不断提高公司的偿付能力。当发生重大或特大灾害性保险事故时,保险公司可以动用资本金、公积金等自有资金用于保险赔付。
(3)赔付率。保险公司的赔付率是指其赔款支出与保费收入的比率,这是衡量保险公司经营状况好坏的重要标准。如果保险公司的赔付率相对较低,那么这一年的利润就会增加,即以资本金、公积金、未分配盈余构成的赔付准备金也将增加,偿付能力就会增强。在其他因素不变的情况下,赔付率的高低直接影响保险公司偿付能力的大小。对保险公司来说,不同险种的保险业务,由于承保的风险责任的性质、特点不同,赔款波动的趋势也不同。随着保险市场竞争的加剧,保险公司承保范围越来越广,承保风险变化也越来越大,赔款的波动也就更大。如果保险公司直接承保一些巨灾风险,如洪水、台风、地震等,一旦发生承保风险,造成赔款的波动肯定是剧烈的,这不仅影响保险公司的偿付能力,严重的还会导致保险公司的破产。
(4)投资收益。投资收益的高低直接影响保险公司的经营成果,从而影响偿付准备金的提存数额和偿付能力的大小。保险公司的利润来源于承保利润和投资收益,由于保险业竞争不断加剧,保险承保范围和承保责任也不断扩大,而保险费率往往在成本线以下,导致了保险公司承保业务盈利甚少,甚至出现业务亏损,投资收益成了保险公司的主要利润来源。高投资收益还可以扩大保险公司的利润,增加保险公司的偿付能力和经营的稳定性。因此,科学合理的投资组合有利于减少投资风险,增加投资收益,壮大保险公司的偿付能力。
(5)费用水平。费用是控制业务流量和盈利水平的重要杠杆。保险公司费用水平的高低,直接影响保险公司利润的高低,从而影响保险公司偿付能力的大小和经营的稳定。
我国保险公司实行的是一条“数量扩张型”的发展战略,比较重视展业而相对忽视管理,经营方式粗放,从而造成保险公司的管理成本高,经营效益差。
3.保险公司偿付能力的维持与提高
维持和提高保险公司的偿付能力,不仅是保险监督管理部门的重要职能,也是保险公司日常管理的重要任务。要维持和提高保险公司的偿付能力,主要应做好以下几方面的工作。
(1)保证保险公司具有法律规定的最低偿付能力。最低偿付能力是指保险公司实际资产减去实际负债后的差额,不得低于法律、行政法规规定的金额。根据《保险公司管理规定》的有关规定,保险公司实际偿付能力低于法定标准的,保险公司应当采取有效措施,使其偿付能力达到最低偿付能力标准,并向中国保监会做出说明。如果实际偿付能力额度低于最低偿付能力额度的50%的,或实际偿付能力额度连续3年低于最低偿付能力额度的,中国保监会可将该公司列为重点监督检查对象。保险公司被列为重点监督检查对象期间,不得申请设立分支机构或支付红利、分红,中国保监会可以责令其采取办理再保险、业务转让、停止接受新业务、增资扩股、调整资产结构等方式改善其偿付能力状况。实际偿付能力额度低于最低偿付能力额度的30%的,或被列为重点监督检查对象的保险公司财务状况继续恶化,或可能已经危及被保险人和社会公众利益的,中国保监会可以对该保险公司实行接管。
(2)财产保险公司自留保险费的限制。保险公司以收取保险费为条件,为被保险人的保险标的承担保险责任,保险人收取的保费越多,其承担的保险责任也越大。根据保险法的规定,经营人寿保险业务的保险公司,应当按照有效的人寿保险单的全部净值提取未到期责任准备金。除人寿保险业务外,经营其他保险业务,应当从当年自留保险费中提取未到期责任准备金,提取和结转的数额应相当于当年自留保费的50%。这就意味着,对财产性保险公司来说,当年自留保费的多少,实际反映了保险公司承担保险责任的大小。为了控制保险公司的风险责任范围,使保险公司具有足够的偿付能力,国家限制了经营财产业务的保险公司自留保费的数额。经营财产业务的保险公司,当年自留保费不得超过其实有资本金加公积金总额的4倍。
(3)保险责任的限制。保险责任的限制主要表现在两个方面,一是对单一保险单位保险金额的限制;二是对所有保险单位保险责任的限制。
前者主要指保险公司承担的每一危险单位的责任,即对一次保险事故可能造成的最大损失范畴所承担的责任,不得超过其实有资本金加公积金总和的10%。例如,某一保险公司的资本金加公积金的总和是5亿元,那么其承保的单一保险单位的最大保险责任是5 000万元。如果该公司承保卫星发射保险,卫星的造价是2亿元,那么该保险公司实际承担的保险责任最多是5 000万元,剩下的1.5亿元则要办理再保险。如果对每一风险单位不加以限制,一旦发生保险事故,保险公司将要支付巨额赔款,这难免会影响保险公司正常的经营,影响公司的偿付能力。
后者指保险公司应当依法将其承保的每一份保险,向其他保险公司分保。我国保险法规定,除人寿保险业务外,保险公司应当将承保的每笔保险业务的20%按照有关规定办理再保险。
(4)保险资金的投资。除保险费外,保险公司的资本金和公积金是衡量保险公司偿付能力的重要指标,资本金雄厚、公积金多的保险公司,其偿付能力就高。因此,从根本和长远的观点来看,增加公司资本金和公积金是提高保险公司偿付能力的主要途径,而要实现这一目标,关键的是使保险公司有一个理想的收益。从各国保险业的发展来看,通过保险资金的投资而获得的收益,日益成为保险公司利润的主要来源。一旦保险公司有了可观的盈利,不仅可以直接用利润支付巨额赔偿,而且可以用利润转化为公积金和资本金,从而扩大了企业的实力,提高了保险公司抗风险的能力。
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