课程介绍

11.2 意外伤害保险的内容

11.2.1 意外伤害保险的保险责任

　　意外伤害保险的保险责任是指由保险人承担的被保险人因意外伤害所致的死亡和残疾，对被保险人因疾病所导致的死亡及残疾则不负责任。意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构成，三者缺一不可。
1．被保险人在保险期限内遭受了意外伤害
被保险人在保险期限内遭受意外伤害是构成意外伤害保险责任的首要条件，它又包括两方面的要求。首先，被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而非推测或臆想的；其次，被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。如果被保险人在保险期限开始以前遭受意外伤害导致其在保险期限内死亡或残疾，则不构成保险责任。
2．被保险人在责任期限内死亡或残疾
被保险人在责任期限内死亡或残疾，是构成意外伤害保险责任的必要条件之一，它包括以下两方面的要求。
（1、）被保险人死亡或残疾。
意外伤害保险中所称的死亡或残疾，遵循有关的法律规定。死亡是指机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况，即生理死亡和宣告死亡。生理死亡是指被医生证实的死亡，宣告死亡是指按照法律程序推定的死亡。《中华人民共和国民法通则》第二十三条规定，公民下落不明满四年的，或因意外事故下落不明而从事故发生之日起满两年的，其利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡。
残疾包括两种情况，一种是人体组织的永久性残缺（或称缺损），如肢体断离等；另一种是人体器官正常机能的永久丧失，如视觉、听觉、嗅觉、语言机能、运动机能的丧失或障碍等。
（2、）被保险人的死亡或残疾发生在责任期限之内。
与人寿保险和财产保险不同的是，意外伤害保险和健康保险中规定有责任期限的概念。在意外伤害保险中，只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡或残疾的后果，保险人就要承担保险责任。自遭受意外伤害之日起的一定时期即为责任期限，通常规定为90天、180天或360天等。只要意外伤害发生在保险期限内，即使被保险人在死亡或确定残疾时保险期限已经结束，只要未超过责任期限，保险人就要负责。反之，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，并导致其在责任期限以后死亡或残疾，即使这时仍处在保险期限内，保险人也不再承担保险责任。
由于死亡包括宣告死亡的情形，如果被保险人在保险期限内因意外伤害下落不明，自事故发生之日起满两年后法院宣告被保险人死亡时，无疑时间上早已超过责任期限。为解决这一问题，在意外伤害保险条款中通常订有失踪条款或在保险单上签注关于失踪的特别约定，规定被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限（如3个月、6个月等）时，视同被保险人死亡，保险人给付死亡保险金，但如果被保险人以后生还，受领保险金的人应返还保险金。
责任期限对于意外伤害造成的残疾实际上是确定残疾程度的期限。如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，在责任期限内结束治疗被确定为残疾的，根据确定的残疾程度给付残疾保险金。如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，责任期限结束时仍未能结束治疗，且不能确定最终是否造成残疾以及残疾程度的，则应该推定责任期限结束时这一时点被保险人的组织残缺或机能丧失是否是永久性的，即以这一时点的情况确定残疾程度，并按照这一残疾程度给付残疾保险金。以后，不管被保险人是经过治疗痊愈或减轻了残疾程度，还是加重了残疾程度甚至死亡，保险人既不追回也不追加保险金。
3．被保险人遭受的意外伤害是其死亡或残疾的直接原因或近因
在意外伤害保险中，当满足了前两个条件，即被保险人在保险期限内遭受了意外伤害并于责任期限内死亡或残疾时，并不必然构成保险责任。只有当意外伤害与死亡、残疾之间存在因果关系，即意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因时，才构成保险责任。意外伤害与死亡、残疾之间的因果关系包括以下三种情况：
（1、）意外伤害是死亡、残疾的直接原因。
当意外伤害是死亡、残疾的直接原因时，即意外伤害事故直接造成了被保险人死亡或残疾，构成保险责任，保险人应该按照约定的金额给付死亡保险金或根据保险金额和残疾程度给付残疾保险金。
（2、）意外伤害是死亡或残疾的近因。
当意外伤害是死亡或残疾的近因时，即意外伤害是引起直接造成被保险人死亡、残疾的事件或一连串事件的最初原因，也构成保险责任，保险人应该按照约定的金额给付死亡保险金或根据保险金额和残疾程度给付残疾保险金。
（3、）意外伤害是死亡或残疾的诱因。
意外伤害是被保险人死亡或残疾的诱因，是指意外伤害使被保险人原有的疾病发作，从而加重后果，造成被保险人死亡或残疾。这时同样构成保险责任，但保险人不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金，而是参照身体健康的人遭受这种意外伤害会造成的后果进行给付。

11.2.2 意外伤害保险的给付方式

经营意外伤害保险的保险人主要承担着被保险人因遭受意外伤害而致死亡或残疾的风险，。当意外伤害事故发生时，意外伤害保险金的给付主要有两种情况，即死亡保险金给付和残疾保险金给付。
1．死亡保险金的给付
死亡保险金的给付通常简单明确。意外伤害保险条款中均明确规定了死亡保险金的数额，一般是按照保险金额给付死亡保险金，或者规定为保险金额的一定比例（如保险金额的80%、50%）或倍数等。
中国人寿保险股份有限公司的人身意外伤害保险条款中规定，被保险人在保险期限内遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，公司按保险金额给付死亡保险金。太平洋人寿保险股份有限公司的太平盛世·长顺安全保险（A）是一款较特别的长期意外伤害保险，。条款规定，被保险人因意外伤害身故，保险人根据保险事故发生时被保险人的年龄给付身故保险金，金额如表11-3所列示：。
表11-3 太平盛世·长顺安全保险身故保险金给付金额表
被保险人身故时的年龄（周岁）小于16 16至~25 26至~60 61至~70
身故保险金保险金额保险金额的3倍保险金额的5倍保险金额的2倍
2．残疾保险金的给付
残疾保险金的给付相对比较复杂。残疾是指人体组织的永久性残缺或人体器官正常机能的永久性丧失。可见，意外伤害保险中，残疾的确定是基于被保险人的永久的稳定的状态而言的。如果被保险人因为遭受意外伤害而导致眼睛一时丧失视力，但其失明有可能通过治疗得以恢复或改善，因此必须在治疗结束后经伤残鉴定委员会的鉴定，方能确定是否残疾及其残疾程度。倘若在责任期限终了时仍未能结束治疗，则按这一天的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。
残疾保险金的给付金额由保险金额和残疾程度（一般以百分率表示）两个因素确定，。其计算公式为：：
残疾保险金=保险金额×残疾程度百分率
保险双方在订立意外伤害保险合同时已约定好保险金额，因此，当意外伤害发生后，被保险人的残疾程度越高，保险人给付的残疾保险金数额也就越高。关于被保险人怎样的残疾状况应该对应怎样的残疾程度百分率，在意外伤害保险合同中应明确规定，以免将来发生争执。实务中，各保险公司通常采用由保监会颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见表11-4）来列举残疾程度百分率。该表将残疾按程度不同共分为七级三十四项，分别对应由100%到~10%的给付比例。对于未能列举穷尽的情况，则由保险双方遵循公平合理的原则，参照已列举的残疾程度百分率来协商处理，协商不一致时可提请有关机关仲裁或由人民法院审判。
表11-4 人身保险残疾程度与保险金给付比例表
等级项目残疾程度最高给付比例
第一级一二三四五六七八双目永久完全失明的（注1）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的四肢关节机能永久完全丧失的（注2）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4） 100%
第二级九十两上肢，或两下肢，或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）十手指缺失的（注6） 75%
第三级十一十二十三十四十五一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）十手指机能永久完全丧失的（注8）十足趾缺失的（注9） 50%
第四级十六十七十八十九二十二十一二十二一目永久完全失明的一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久缩短5cm以上的语言机能永久完全丧失的（注10）十足趾机能永久完全丧失的 30%
续表
等级项目残疾程度最高给付比例
第五级二十三二十四二十五二十六二十七二十八二十九一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的两手拇指缺失的一足五趾缺失的两眼眼睑显著缺损的（注11）一耳听觉机能永久完全丧失的鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12） 20%
第六级三十三十一三十二一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的一足五趾机能永久完全丧失 15%
第七级三十三三十四一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的一手拇指及食指机能永久完全（注13）丧失的 10%
注：
1．失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由保险公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
2．关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬，或麻痹，或关节不能随意识活动。
3．咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
4．为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。
5．上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
6．手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。
7．听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝dB，语言频率为500、1 000、2 000赫兹Hz。
8．手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
9．足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
10．语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声，或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
11．两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
12．鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或1/2缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。
13．所谓永久完全指自意外伤害之日起经过180天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。

3．保险金额通常还是给付限额
一般地，在意外伤害保险合同中，保险金额不仅是确定死亡保险金、残疾保险金的依据，也是保险人给付保险金的最高限额。
如果一次意外伤害造成被保险人身体多处部位残疾，保险人按保险金额与被保险人身体各部位残疾程度百分率之和的乘积计算残疾保险金，但如果身体各部位的残疾程度百分率之和超过100%，则按保险金额给付残疾保险金。
如果被保险人在保险期限内先后多次遭受意外伤害，保险人对每次意外伤害造成的残疾或死亡均按保险合同中的规定给付保险金，但累计给付金额以不超过保险金额为限。
综上所述，在意外伤害保险中，只要被保险人发生了合同约定的意外死亡或残疾，不论一次或多次，保险人均应按照合同规定给付保险金，但累计给付金额以不超过保险金额为限。当给付金额等于保险金额时，该意外伤害保险合同效力即告终止。
4．意外医疗保险金的给付
某些意外伤害保险除承担死亡给付和残疾给付外，还提供包括意外医疗给付等其他保障。在这样的意外伤害保险合同中，除约定有意外伤害保险金额（用于确定死亡保险金和残疾保险金的依据）外，还规定有意外医疗保险金额，意外医疗保险金额通常是保险人给付医疗保险金的限额。
中国人寿保险股份有限公司的人身意外伤害综合保险条款中保险责任第四条规定：被保险人因遭受意外伤害在县级以上（含县级）医院或本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，本公司在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金。本公司所负给付意外医疗保险金的责任以意外医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外医疗保险金额时，该项保险责任终止。